Cabinet Psiholog Danut NEGRU
0755.110.871 sau 0728.110.871

Isteria astazi

isteria-astazi

isteria-astazi

Inainte de a aborda problema isteriei contemporane, sau, altfel spus, chestiunea lecturii actuale a isteriei, termenul insusi de isterie nu mai este folosit de clasificarile contemporane. Acest lucru se explica prin urmatoarele: diagnosticul de isterie foloseste cel mai des la explicarea intr-o maniera expeditiva a unui tablou clinic, un comportament respingator, explicatie care ar duce la indepartarea bolnavului. Polisemia termenului, folosirea sa pe scara larga si intr-un mod neadecvat, in contexte diferite, l-a facut sa-si piarda valoarea, ceea ce a condus DSM IV (7) la dezmembrarea simptomelor in entitati autonome.

Se pune intrebarea daca ar trebui lasat psihanalistilor conceptul de isterie, dar campul epistemologic al acestora este diferit de cel al medicilor psihiatri. Ereditatea nu explica aceste fenomene isterice. Aici intervin mediul inconjurator si istoricul personal. In acest paragraf voi aborda conceptiile psihopatologice care se extind in biologic – ca obiect – prin intermediul psihanalizei. Psihiatrul isi va gasi locul sau in spatiul tranzitional intre obiect si subiect, parcurgand obiectul studiului sau care este subiectul.

3.1 Problema nevrozei isterice

In intelegerea actuala nu mai exista un portret unitar al nevrozei isterice. In locul acesteia acum se diferenteaza intre reactii disociative, disfunctionalitati de conversie si de personalitate histrionica.

Elementele definitorii sunt date de: elementele definitorii ale nevrozei; elementele definitorii ale sindromului isteric; personalitatea particular structurata.

Etiopatogenie. (44) Desi mecanismul intim de producere este insuficient cunoscut, este clar ca daca boala se produce ca urmare a actiunii unei traume psihice asupra unui teren adesea fragilizat, cu generarea unui lant patogenic psihoorganic; este evidenta prezenta unui proces de prelucrare interna emotionala, explicat diferit de numeroase teorii, dintre care pot fi citate, selectiv, urmatoarele:

            Teoriile psihologice, dintre care sunt de retinut:

-teoria lui P. JANET, conform careia isteria survine ca urmare a scaderii tensiunii psihologice;

-teoria psihanalitica a lui FREUD, care afirma ca subiectul converteste teama sa intr-o manifestare somatica, aceasta convertire permitandu-i sa lupte impotriva fricii de origine sexuala si determinand o satisfactie partiala a pulsiunilor refulate in inconstient.

            Teoriile neurologice: demna de retinut este teoria scolii romanesti (MARINESCU, RADOVICI, DRAGANESCU) (44), care mentioneaza existenta unor leziuni mezodiencefalice, responsabile de manifestarile isterice, asa cum se observa in cursul tulburarilor psihice postencefalitice (acestea prezentand unele analogii cu isteria).

            Teoria pavloviana, care presupune ca, din cauza suprasolicitarii activitatii nervoase superioare, s-ar produce un dezechilibru functional, caracterizat prin tendinta la inhibitie corticala, cu dezinhibare subcorticala, si evidentiaza un aspect de conditionare patogena, cu tendinta de repetitie a raspunsului in conditii evocatoare semnificative sau fixarea unui model de raspuns cu un anumit grad de generalizare a stimulilor declansatori.

S-ar putea admite si posibilitatea interferentei  dintre:

Factorii declansatori: psihotraume brutale sau incarcaturi emotionale persistente;

Factorii predispozanti, inconstanti ca intensitate si incidenta, reprezentati de:

•          particularitati ale personalitatii premorbide,

•          fragilitate a terenului somatic,

•          existenta anturajului favorabil, care provoaca, intretine, ofera modele pentru criza,

•          existenta beneficiului secundar.

Isteria s-a caracterizat si se caracterizeaza printr-un exceptional mimetism, in sensul ca simptomatologia ei a imbracat si imbraca modele socio-culturale ale epocii respective, care au determinat, la randul lor, ,,modele” specifice si in evolutia medicinii insasi: astfel, neurologia (,,vedeta“ de ieri) (44) a fost inlocuita cu (mai modernele) cardiologia, gastroenterologia.

Bogatia imaginativa, subordonata trairilor subiectului, realizeaza un amalgam de proiectii ale dorintelor, in care posibilitatile sunt adesea ignorate sau ,,corectate” intotdeauna in favoarea subiectului; aceasta se face prin stergerea elementelor neconvenabile, fie ca acestea sunt in trecut, prezent sau se inscriu intr-un posibil viitor.

            Diagnosticul pozitiv. Dificultatile in ceea ce priveste stabilirea diagnosticului reprezinta o falsa alarma, deoarece recunoasterea isteriei este usoara, daca se tine seama de urmatoarele criterii:

 A. Evidentierea elementelor definitorii ale nevrozei si a elementelor definitorii ale sindromului isteric:

Sugestibilitate/ autosugestibilitate: dispozitie psihica particulara, prin care subiectul ofera o receptivitate extrema si o subordonare plenara fata de influentele altor persoane asupra sa, sau fata de trairile proprii;

Demostrativitate: atitudine teatrala, manifestata prin preocuparea continua de atragere a atentiei anturajului asupra propriei persoane si exagerarea conduitelor;

Caracterul polimorf / atipic, in raport cu sindroamele organice.

 B.  Simptomatologia imbraca forme diferite:

o          Manifestari paroxistice:

– marea criza isterica sau criza lui Charcot (criza a fost, de fapt, descrisa in detaliu de RICHER) se manifesta prin prodroame (bula isterica, constrictie toracica, palpitatii, intunecarea vederii si acufenie), faze pseudoepileptice (pierderea cunostintei intr-o maniera brutala cu cadere, in general amortizata),  faza tonica, faza clonica, faza de rezolutie musculara, faza de recuperare (gestica intensa si incoordonata, clownerism, verbalizarea fantasmelor, declaratii pasionale fata de unele persoane din anturaj); acest tip de criza este foarte rar, ea evocand, dupa unii autori, un ,,monstruos orgasm” (44);

– mica criza isterica ( criza de nervi), cu aspect ,,sincopal”, tetaniform, histero-epileptic, de amnezie paroxistica si de atac cataleptic (somn isteric, fara semne electroencefalografice corespunzatoare).

Aceste crize ar putea fi caracterizate prin ,,patru prezente” si ,,patru absente”:

-„ prezenta”: repetitiei, psihogenezei, atipiei, reversibilitatii;

-„absenta”: caderii brutale, muscarii limbii, pierderii urinei, semnelor EEG.

o          Manifestari durabile :

atipii motorii: paralizii, contractari si spasme musculare, crize de cascat, stranut, sughit, disfagie, retentie de urina, tremuraturi (urmeaza topografia schemei corporale si nu pe cea a organizarii anatomice);

atipii sensitive: anestezii, algii, tulburari senzoriale (cecitate, hipoacuzie, hemianopsie, surditate etc.), tulburari viscero-vegetative (bula esofagiana, vaginism, glob vezical, inapetenta, voma,  greata, constipatie, balonari, tahicardie, oscilatii tensionale, crize de astm, dismenoree);

Manifestari psihice (in mod paradoxal mult mai rare): amnezii infantile prelungite, amnezii elective, stari crepusculare, somnambulism isteric, fuga isterica , sindromul Ganser; fondul afectiv este reprezentat de hiperemotivitate cu exagerarea sintoniei afective si a modului de reactie.

Evidentierea personalitatii premorbide (isterice):

– aviditate afectiva (adevarat “burete afectiv”); prin sugestibilitatea sa, subiectul manifesta dorinta de a mentine un permanent contact afectiv cu ceilalti, incercand sa seduca, “erotizand” (44) (paradoxal, sexualitatea il sperie, percepand-o angoasant);

– nevoia de protectie si afectiune (dupa modelul copilului);

– deseori se asociaza cu frigiditatea/ impotenta.

Eliminarea suportului organic se face prin diagnosticul diferential, lucru care duce la modificarea simptomatologiei la sugestie si persuasiune. In general, datele oferite de examenele complementare, reusesc numai sa “completeze” (44) diagnosticul clinic:

  • electroencefalograma – hiperexcitabilitate electrica, tendinta la sincronizare a neuronilor cerebrali;
  • electromiograma – posibila scadere a pragului de excitabilitate musculara;
  • examenul psihologic – evidentiaza anumite trasaturi de personalitate ca: sugestibilitatea, labilitatea emotionala, teatralismul, mitomania, aparenta imaturitate.

Diagnosticul diferential:

Al manifestarilor de scurta durata, se face cu:

  • crize comitiale (reflexe modificate, succesiunea fazelor, electro-encefalograma, antecedente, muscarea limbii, durata);
  • histerioepilepsie – personalitatea epileptoida, crize anterioare, electro-encefalograma;
  • criza de spasmofilie: bot de peste, mana de mamos, constiinta clara, spasmul carpopedal;
  • sincopa.

Al manifestarilor de durata, se face cu:

  • manifestari ale normalului: hiperomotivitatea, discrete note isterice ale persoanelor normale;
  • restul nevrozelor: diferentierea nu este dificila, un grad de dificultate aparand numai in cazul nevrozei fobice (repetarea, fricile obsedante, anxietatea) si-n cazul dezvoltarilor hipocondriace;
  • personalitati dizarmonice de tip isteric, diferentierea realizandu-se prin prezenta elementelor definitorii ale dizarmoniei si legatura psihogena mai putin neta;
  • reactii – sunt mentionate in elementele definitorii;
  • psihozele (debut): intra in discutie in special schizonfrenia, dar  elementele disociative, introversia, absenta constiintei bolii si autismul sunt  edificatoare;
  • manifestari psihice:
  • din bolile cu etiologie organica – nu ridica probleme deosebite de diferentiere prin: posibilitatea de a reduce simptomatologia prin sugestie, prezenta semnelor neurologice, respectarea schemei anatomo-functionale;
  • din bolile psihosomatice – prin existenta personalitatii premorbide specifice si prin existenta obiectiva a disfunctiei.

Evolutia. Tendinte de cronicizare conditionata de jocul relatiilor interpersonale, cu „rabufniri” ale accidentelor paroxistice (peste 50% din bolnavi repeta criza in decursul unui an) cu ocazia evenimentelor critice. Posibilitatea vindecarii apare atunci cand subiectul reuseste o maturizare a personalitatii sale sau o neutralizare a anxietatii; alta varianta evolutiva este reprezentata de stabilizarea nevrozei sub o forma minora. Existenta „beneficiului secundar”, evidenta la inceputul bolii, poate sa insoteasca mai tarziu in mod „disimilat” pacientul, care-si transforma anturajul in „sclavul” capriciilor sale.

Tratamentul se face prin:

  • tratamentul general al nevrozelor;
  • chimioterapie: neuroleptice, sedative, ortotimizante, care usureaza contactul psihoterapeutic prin realizarea anxiolizei si combaterea eventualelor depresii;
  • psihoterapie;
  • terapii ambientale: modificarea structurii socio-familiale, izolarea in mediul spitalicesc (privarea de public);
  • psihoterapii sugestive: persuasiunea, sugestia, sugestia armata, subnarcoza cu soc amfetaminic;

 

Dar aceasta nu este singura abordare a nevrozei isterice. In medicina contemporana, vastul capitol al nevrozelor este adesea privit ca manifestand o criza a autenticitatii omenesti; nevrozele ar fi exteriorizari ale neautenticitatii. In nevroza, absenta identitatii cu sine insusi se manifesta ca boala dar de maniera neautentica pe care o poarta cu sine: drama a interioritatii (St. Balanescu) (1). Nevroticul este incapabil sa-si faureasca o adevarata identitate, el este in permanenta in cautarea unei identitati imaginare, pe care nu o poate dobandi, de aceea el este in conflict cu sine insusi si cu cei din jur. Semnificatia antropologica a nevrozei este (dupa acest autor) legata de „posibilitatea omului de a se afla intr-o situatie duplicitara”. Este evidenta, aici, extinderea asupra lumii a nevrozelor, a unor caracteristici ale isteriei. „Inca Charcot numea isteria „marea simulatoare”. Simulatia, reaua-credinta, minciuna, histrionismul, sarlatania se invecineaza, pe plan constient sau inconstient, cu isteria. Desigur nu atacam aici capitole speciale de neuropsihiatrie – dar nevrozele nu se repercuteaza numai direct asupra functionarii organelor, ci influenteaza orice interactiune medic-pacient, ca si atitudinea bolnavului fata de propria boala” (1).

Al doilea motiv tine de semnificatia general antropologica a isteriei. Comportamentul nostru este prescris, in cea mai mare parte, de programe sociale. „Enculturatia” este o insusire (o invatare) de programe. Tot atat de bine s-ar putea spune ca jucam niste roluri. Dupa Guilford (1), persoana este actor (ansamblu de insusiri), masca (aparenta), rol si performanta.

Se pune deci intrebarea in ce masura bolnavul este „liber sa fie autentic”(1). Unii psihiatri vorbesc si azi despre „boli ale trupului care stanjenesc sufletul”. Iar V. Frankl considera ca partea „spirituala” a persoanei ramane nealterata chiar in psihoze (16). In orice caz este necesar intotdeauna sa exploram gradul de libertate ramas in bolnav.”

3.2. Simptomatologia grupelor de nevroze isterice

Benesch (49) a creat o imagine de ansamblu asupra majoritatii sindroamelor care sunt mentionate in legatura cu nevroza isterica. Pentru noi, o asemenea privire de ansamblu este foarte folositoare. Benesch descrie relatia dintre disfunctionalitatile personalitatii isterice si nevroza isterica astfel: Personalitatea isterica este „o tulburare de personalitate cu afectivitate superficiala si labila, dependenta de altii, dorinta de recunoastere si de atentie, sugestibilitate si comportament teatral. Deseori apar tulburari sexuale, de exemplu frigiditate, sau reactie exagerata la stimuli sexuali. Sub stres pot lua nastere simptome isterice (nevroze isterice). (49)

La Nevroza isterica „din anumite motive care nu sunt sau nu par a fi cunoscute pacientului,  iau nastere o marginire a constientizarii de sine sau disfunctionalitati motrice sau senzoriale” . „Nevroza poate fi caracterizata prin simptome de conversie sau coma isterica. In forma conversiei nevrotice, singurele simptome sunt disfunctionalitati psihogene ale corpului, de exemplu tremur, orbire, pierderea auzului, crize sau paralizii. Simptomele in cazul comelor isterice sunt o marginire care pare a avea un scop neconstientizat”… (49).

Caracteristicile nevrotice ale isteriei iau nastere ori prin simptomele de conversie, adica disfunctionalitati psihogene ale corpului (din categoriile motorii) sau tulburarea constiintei de sine care duce la reactii disociative, exemplu amnezii, transa, stupor si evadare din realitate.

In legatura cu nevroza isterica, sindroamele cele mai cunoscute sunt urmatoarele:

  • Tulburari senzoriale: vaz, auz, miros, gust, simt tactil.
  • Tulburari motorii: astazii, abazii, afonii, hiperventilare tetanica.
  • Conversii: ticuri, bleforaspasme, torticolis, crampe, paralizii, tulburari ale organelor interne (voma nervoasa, diaree, tahicardii, astm).
  • Tulburari trofice: galme, eczeme, negi, sangerari isterice, cresterea temperaturii, urticarie.
  • Crize isterice: pe vremuri o nevroza isterica deseori culmina cu o „mare criza”. Intepenirea muschilor datorata nervilor, certurilor, iar pacientii, aparent inconstienti zac pe pamant, de multe ori aparand un arc de cerc tipic: doar capul si calcaiele sunt pe pamant din cauza incordarii.
  • Labilitate emotionala si sugestibilitate.
  • Dorinta de a fi in centrul atentiei si teatralismul.
  • Pierderea memoriei.
  • Stari psihice de veghe: Freud le numea belle indifférence.
  • Frica specifica (angoasa): frica de ceea ce trebuie facut, frica de durere.
  • Trasaturi caracterologice: tendentios, nedrept, insistent, provoaca oamenilor din jur reactii dispretuitoare.
  • Lipsa de discernamant asupra starii proprii: desi este receptiv la sugestii, pe care le considera interesante. Par a fi analitici cu privire la propriile reactii dar acest lucru este doar o aparenta.

 

3.3  Modalitati de manifestare

O incercare de determinare a modalitatilor cuprinse in tabloul cu reprezentarea isteriei aduce urmatoarele mijloace in prim-plan:

  • schimbare intre prea putin si prea mult, de exemplu cu privire la afecte, la trairi, la relatii si la felul in care se percepe pe sine prin comportamentul sau;
  • axa disociativa: separarea in alb si negru, in idealizare sau dispretuire. Persoana pierde propriul echilibru, pe care il cauta apoi in ceilalti;
  • functia: omul isteric incearca sa intrebuinteze orice mijloc pentru a-si atinge scopul. El este un exploatator al celorlalti, asupra carora isi impune vointa – raportare la propria persoana. El neavand propriile sentimente, are nevoie de ceilalti ca sa preia sentimentele lui. Relatiile sunt tot timpul o nevoie, au un caracter functional, tind sa fie parazitare;
  • exteriorizarea: omul isteric pune foarte mare pret pe aparente, pe exterior, pe formal, pe forma, indiferent de mijloace. Sentimentele sunt inchise sau sunt transmise exteriorului, impinse spre exterior. In planul afectelor si al activitatilor (dramatic, teatralism, sexualizare etc.). Are o teama de apropiere, de interiorizare, de sentiment autentic si de legaturi;
  • senzorialitate: are o mare sensibilitate pentru ceea ce este la moda la momentul respectiv.

Are o mare capacitate de a se incorpora trendului, de a urma ceea ce este oportun. Aceasta adaptabilitate le da accesul catre ceilalti si catre apropiere. Portretul isteriei este caracterizat printr-o mare instabilitate, asemenea virusului gripei care an de an are o noua mutatie.

 3.4 Lectura din perspectiva DSM IV

Adoptarea clasificarii DSM III de catre Asociatia Americana de Psihiatrie a marcat o serioasa ruptura in consensul care parea sa se fi aplicat pana in acel moment conceptului de nevroza. Pentru prima data – in totala contradictie cu clasificarea precedenta DSM II, termenul de nevroza a fost exclus din nosologia psihiatrica, iar diferitele entitati clinice care se inscriau in acest cadru au fost diseminate in diferite categorii de diagnostic.

Aceasta reviziune radicala, care a dus la abolirea conceptului de nevroza, se baza pe faptul ca o clasificare empirica nu putea sa se situeze pe datele clinice observabile sau pe datele etiologice si patogene atestate prin intermediul procedurilor de verificare obiectiva. DSM III, pretinzand un caracter ateoretic, nu putea sa fie satisfacut cu teoriile care nu-si dovedisera adevarul. Cu DSM IV (7) entitatea isterica se situeaza pe axa I, de-o parte, un sindrom de expresie somatica, tulburarile numite somatoforme (7), subdivizate in tulburari „somatice”, de „conversie” si „dureroase”, iar pe de alta parte ansamblul tulburarilor disociative (7) (amnezie, tulburari de identitate, transa) iar pe axa II, personalitatea histrionica (7).

Repartizarea tulburarilor in trei mari rubrici permite acordul intre descrierile traditionale si cele ale DSM IV. De altfel, diferentele intre aceste abordari sunt mai mult de ordin evolutiv decat simptomatic.

Inainte de a da detalii cu privire la fiecare rubrica, DSM IV ofera precizari cu privire la diagnostic, iar anumiti itemi descrisi ne amintesc criteriile dezvoltate de Freud.

Criteriile generale definesc, oricare ar fi entitatea considerata, caracteristicile urmatoare legate de simptome (7):

  • ele nu sunt in totalitate explicabile printr-o afectiune medicala recognoscibila, ca efect al unui medicament sau al unei substante toxice;
  • nu sunt produse prin simulare;
  • sunt asociate cu factori psihologici: instalarea sau exacerbarea lor este precedata de factori conflictuali;
  • ele altereaza functionarea sociala si profesionala;
  • sunt in exces atunci cand exista o afectiune medicala;
  • nu pot fi explicate prin alte tulburari psihice (timice sau anxioase).

DSM-IV-TR 2000 (8) aduce un plus prin descrierea tulburarilor de conversie si a tulburarilor histrionice.

3.4.1 Tulburarea de conversie (8)

            Elemente de diagnostic

Elementul esential al tulburarii de conversie il constituie prezenta de simptome sau de deficite care afecteaza functionarea motorie voluntara  sau senzoriala, ceea ce sugereaza o conditie medicala generala (criteriul A). Factorii psihologici sunt considerati a fi asociati cu simptomul sau deficitul, judecata bazata pe observatia ca initierea sau exacerbarea simptomului sau deficitului este precedata de conflicte sau de alti stresori (criteriul B). Simptomele nu sunt produse intentionat sau simulate, ca in tulburarea factica sau in simulare (criteriul C).

Tulburarea de conversie nu este diagnosticata daca simptomele sau deficitele sunt explicate complet de o conditie neurologica sau de alta conditie medicala generala, de efectele directe ale unei substante, ori ca o experienta sau comportament sanctionat cultural (criteriul D). Problema trebuie sa fie semnificativa clinic, fapt evidentiat prin detresa marcata, deteriorare in domeniul social, profesional sau alte domenii importante de functionare ori prin faptul ca justifica evaluare medicala (criteriul E). Tulburarea de conversie nu este diagnostica daca simptomele sunt limitate la durere sau la disfunctie sexuala, survin exclusiv in cursul tulburarii de somatizare ori sunt explicate mai bine de alta tulburare mentala (criteriul F).

Simptomele de conversie sunt in relatie cu functionarea motorie voluntara sau senzoriala si de aceea sunt denumite “pseudoneurologice”. Ele includ alterarea coordonarii sau echilibrului, paralizia sau deficitul motor localizat, afonia, dificultatea in deglutitie sau senzatia de nod in gat si retentia de urina. Simptomele sau deficitele senzoriale includ pierderea senzatiei tactile sau de durere, diplopia, cecitatea, surditatea si halucinatiile. Simptomele mai pot include, de asemenea, crize epileptice sau convulsii. Cu cat persoana este mai ignoranta medical, cu atat sunt mai implauzibile simptomele prezentate. Persoanele mai sofisticate tind sa prezinte simptome si deficite mai subtile care pot simula indeaproape conditii neurologice sau alte conditii medicale generale.

Ceea ce este important este faptul ca diagnosticul de tulburare de conversie trebuie pus numai dupa ce a fost efectuata o investigatie medicala completa pentru a exclude o conditie neurologica sau o conditie medicala generala etiologica. Acest lucru poate necesita ani pana sa devina evident, motiv pentru care diagnosticul trebuie reevaluat periodic. In studiile mai vechi, etiologii medicale generale au fost constituite ulterior intr-un sfert pana la jumatate diagnosticate initial cu simptome de conversie. In studiile mai recente, eroarea de diagnostic este mai putin evidenta reflectand, poate, cresterea constientizarii tulburarii, ca si ameliorarea cunostintelor si tehnicilor de diagnostic. Un istoric de alte simptome somatice neexplicate (in special de conversie) sau de simptome disociative inseamna o probabilitate mai mare ca un simptom de conversie evident sa nu fie datorat unei conditii medicale generale, in special daca in trecut au fost satisfacute criteriile pentru tulburarea de somatizare.

Simptomele de conversie nu se conformeaza de regula cailor anatomice si mecanismelor fiziologice cunoscute, si urmeaza in schimb conceptualizarea de catre individ a conditiei. O “paralizie”  poate implica incapacitatea de a efectua o anumita miscare sau de a misca o intreaga parte a corpului mai curand decat un deficit corespunzand paternului de inervatie motorie. Simptomele de conversie sunt adesea contradictorii. O extremitate “paralizata” va fi miscata neglijent cand individul se imbraca ori atentia ii este indreptata in alta parte. Un brat “paralizat”,  daca este ridicat deasupra capului si apoi eliberat, isi va mentine pentru putin timp pozitia, apoi va cadea in laturi, mai curand decat sa atinga capul. Pot fi puse in evidenta forta musculara nerecunoscuta in muschii antagonisti, tonusul muscular normal si reflexele intacte. Electromiograma va fi normala. „Anestezia” de conversie a unui picior sau maini poate urma o distributie, asa-zisa in soseta sau in manusa cu pierdere uniforma (fara gradient proximodistal) a tuturor modalitatilor senzoriale (adica tact, temperatura si durere) demarcata net de un reper anatomic, mai curand decat conform dermatoamelor. O “criza epileptica” de conversie va varia de la convulsie la convulsie, iar pe EEG nu va evidentiata nici o activitate paroxistica.

Chiar cand se urmeaza cu atentie astfel de linii directoare, trebuie manifestata precautia. Cunoasterea mecanismelor anatomice si fiziologice este incompleta, iar metodele de evaluare obiective disponibile au limite. O larga gama de conditii neurologice pot fi diagnosticate eronat ca tulburare de conversie. Dintre acestea sunt de remarcat scleroza multipla, miastenia gravis si distoniile idiopatice sau induse de o substanta. Prezenta unei conditii neurologice nu exclude insa un diagnostic de tulburare de conversie. Aproximativ o treime dintre indivizii cu simptome de conversie au, sau au avut o conditie neurologica. Tulburarea de conversie poate fi diagnosticata in prezenta unei conditii neurologice sau a altei conditii medicale generale, daca simptomele nu sunt explicate pe deplin, date fiind natura si severitatea conditiei neurologice sau a altei conditii medicale generale.

Traditional, termenul de conversie deriva din ipoteza ca simptomele somatice ale individului reprezinta o rezolvare simbolica a unui conflict psihologic inconstient care reduce anxietatea si serveste la tinerea conflictului in afara constiintei („beneficiu primar”) individul poate obtine astfel un „beneficiu secundar” din simptomul de conversie – adica, sunt obtinute beneficii externe sau sunt evitate indatoriri sau responsabilitati prejudiciante. Desi setul de criterii DSM IV pentru tulburarea de conversie nu implica in mod necesar faptul ca simptomele comporta astfel de constructe, el cere ca factorul psihologic sa fie asociat cu debutul sau exacerbarea lor. Deoarece factorii psihologici sunt atat de ubicuitari, prezenti in raport cu conditiile medicale generale, poate fi dificil de stabilit daca un anumit factor psihologic este etiologic in relatia cu simptomul sau deficitul. Cu toate acestea insa, o relatie temporala stransa intre un conflict sau stresor si initierea sau exacerbarea simptomelor poate fi utila in aceasta precizare, mai ales daca persoana a prezentat simptome de conversie in circumstante similare in trecut.

Evolutie

Debutul tulburarii de conversie are loc in general tardiv in copilarie sau precoce in viata adulta, si rar inainte de etatea de 10 ani sau dupa etatea de 35 de ani, dar au fost descrise debutul si in cea de a noua decada de viata. Cand o tulburare de conversie evidenta apare pentru prima data la o etate medie sau avansata, probabilitatea unei conditii neurologice oculte sau a altei conditii medicale generale este mare. Debutul tulburarii de conversie este in general acut, dar poate surveni, de asemenea, si o intensitate graduala a simptomatologiei. De regula simptomele de conversie unice sunt de scurta durata. La indivizii spitalizati cu simptome de conversie, simptomele se remit in decurs de doua saptamani in cele mai multe cazuri. Recurenta este frecventa, survenind intr-o cincime pana la un sfert dintre indivizi in decurs de un an, o singura recadere predictand episoade viitoare. Factorii asociati cu un prognostic bun includ debutul acut, prezenta unui stres precis identificabil in perioada de debut, un interval scurt intre debut si instituirea tratamentului si inteligenta peste medie. Simptomele de paralizie, afonie si cecitate sunt asociate cu un prognostic bun, pe cand tremorul si crizele epileptice  nu.

        

            3.4.2 Tulburare de personalitate histrionica

Elemente de diagnostic

Elementul esential al tulburarii de personalitate histrionice il constituie emotionalitatea pervasiva si excesiva si comportamentul de cautare a atentiei. Acest comportament incepe precoce in perioada adulta si este prezent intr-o varietate de contexte.

Indivizii cu tulburare de personalitate histrionica sunt iritati sau nu se simt apreciati cand nu se afla in centrul atentiei (criteriul 1). Adesea, in mod activ si dramatic, ei tind sa atraga atentia asupra lor si initial pot incanta cunostintele noi prin entuziasmul, deschiderea evidenta sau tendinta spre flirt. Aceste calitati devin neconvingatoare insa, pe masura ce indivizii continua sa ceara sa se afle in centrul atentiei. Ei acapareaza rolul de „suflet al reuniunii”. Daca nu sunt centrul atentiei, ei fac ceva de efect (de exemplu, inventeaza intamplari, creaza scene) pentru a atrage centrul atentiei asupra lor. Aceasta necesitate este evidenta adesea in comportamentul lor fata de clinician (de exemplu flatare, oferirea de cadouri, descrieri dramatice ale simptomelor somatice si psihologice, care sunt inlocuite de simptome noi la fiecare vizita).

Aspectul si comportamentul indivizilor cu aceasta tulburare este adesea inadecvat de provocator sau seducator sexual (criteriul 2). Acest comportament este indreptat nu numai spre persoanele fata de care individul are un interes sexual sau romantic, ci survine intr-o gama larga de relatii sociale, ocupationale si profesionale, depasind ceea ce este adecvat contextului social. Expresia emotionala poate fi superficiala si rapid schimbatoare (criteriul 3).

Indivizii cu aceasta tulburare uzeaza in mod regulat de aspectul lor fizic pentru a atrage atentia asupra lor (criteriul 4). Ei sunt extrem de preocupati de impresia pe care o face asupra altora aspectul lor, si cheltuie foarte mult timp, energie si bani pe imbracaminte si pentru a se face cat mai atragatori. Pot “pescui complimente” referitoare la aspectul lor si pot fi usor si excesiv de deranjati de orice comentariu critic in legatura cu aspectul lor, ori de o fotografie pe care ei o considera defavorabila.

Acesti indivizi au un stil de a vorbi care este extrem de vag si lipsit de detalii (crieteriul 5). Opiniile ferme sunt exprimate cu fler dramatic, insa motivele subiacente sunt de regula vagi si difuze, fara fapte si detalii care sa le sustina. De exemplu un individ cu tulburare de personalitate histrionica poate spune ca o anumita persoana este o fiinta umana minunata, insa nu este capabil sa ofere nici un fel de exemple de calitati bune pentru a sustine aceasta opinie.

Indivizii cu aceasta tulburare se caracterizeaza prin autodramatizare, teatralism si exprimarea exagerata a emotiilor (criteriul 6). Ei isi pot pune in dificultate amicii si cunostintele printr-o manifestare publica excesiva a emotiilor (de exemplu imbratisarea cunostintelor cazuale cu o ardoare excesiva, plangand necontrolat in ocazii sentimentale minore ori avand accese de furie). Insa, emotiile lor par adesea a apare si dispare prea repede pentru a fi resimtite profund, ceea ce ii poate face pe ceilalti sa acuze individul de falsificarea acestor emotii.

Indivizii cu tulburare de personalitate histrionica au un mare grad de sugestibilitate (criteriul 7). Opiniile si sentimentele lor nu sunt usor influentate de altii si de capriciile de moment. Ei pot fi foarte increzatori in special in persoanele extrem de autorizate pe care ei le vad ca rezolvare magica a problemelor lor. Au tendinta de a actiona pe baza de supozitii si a adopta convingeri in mod precipitat. Indivizii cu aceasta tulburare considera adesea relatiile lor mai intime decat sunt in realitate prezentand aproape fiecare cunostinta ca „scumpul meu, scump amic” ori se adreseaza medicilor intalniti doar o data sau de doua ori in circumstante profesionale spunandu-le pe numele de botez (criteriul 8). Fugile intr-o fantezie romantica sunt frecvente.

Nu voi da detalii asupra itemilor din DSM IV, dar pornind de la acestia voi efectua un alt tip de lectura.

  3.5. Noi manifestari ale isteriei?

Voi aborda in acest capitol acele simptome noi care refuza consumul imediat al placerii, simptome care permit subiectului sa existe. Am precizat ca personalitatea isterica se poate decompune in forme diferite (9): tulburari anxioase, depresie, alcoolism, tentative de suicid etc.

In noile nomenclatoare, isteria are nume noi, dintre care voi mentiona doua foarte importante.

3.5.1 Fibromialgia

Fibromialgia este o patologie delicata in multe dintre aspectele sale, avand o origine misterioasa, o descendenta presupusa din neurastenie (52), frecventa sa uimitoare lovindu-se de absenta formala a elementelor de identificare. Prin caracterul sau invizibil si invincibil, ea ramane neexplicata prin orice alt fenomen dureros cronic, ceea ce o apropie de sindromul oboselii cronice. Fibromialgia ar putea fi considerata ca fiind isteria originala.

Fibromialgia nu este o boala ci un sindrom (52) care inglobeaza durerile particulare, tulburarile de somn, tulburarile starilor de spirit cu tendinte de depresie sau anxietate, tulburarile urinare, colopatiile si in special o oboseala intensa.

Pentru a stabili un diagnostic, clinicianul trebuie sa gaseasca punctele sensibile similare zonelor epileptogene, erogene sau ovariene, sau, asa cum le numea Charcot, isterogene. Nu localizarea punctelor este patologica, ci mai degraba multiplicitatea si intensitatea senzatiilor sunt cele care afirma polimorfismul expresiei sale. Algiile spontane difuze, a caror intensitate este apreciata de algometrie (52) (scara vizuala analogica durerii), face si mai vizibila subiectivitatea suferintei.

In absenta unei etiologii definite (52), se multiplica incercarile de explicare, ceea ce implica pe rand roluri, substrat psihologic particular, atmosfera ambientala si familiala depresiva, o prevalenta a depresiei, un mediu inconjurator socioprofesional daunator, sau o maladie virala, un stres psihic sau un stres emotional acut, care presupune un traumatism. Traumatismul sexual a fost, de exemplu, evocat de Freud la inceputul teoriei sale asupra etiologiei isteriei.

Astfel, persoana suferind de fibromialgie se loveste de reprezentarea sociala a durerii, adica de lipsa considerarii acestui simptom prea putin luat in considerare. Se cauta o cauzalitate organica a acestui fenomen tocmai pentru ca nu exista un alt element formal de identificare. Ca pentru orice alt sindrom functional somatic, se poate instala insatisfactia bolnavului fata de terapeut. Si atunci cum se poate adapta efectiv o atitudine terapeutica atunci cand nu este nici o cauza evidenta? Necesitatea de a gasi o etiologie precisa, organica este intarita de noile clasificari, cele de tip DSM, care neglijeaza subiectivitatea subiectului. Aceasta conceptie a DSM nu s-a putut dezbara de un anume aspect cultural.

In definitiv, bolnavul suferind de dureri cronice este exclus din campul diferitelor clasificari. El este exclus din campul social, pe care incearca sa il integreze printr-un simptom sau o boala pe care societatea sa o recunoasca in orice imprejurare.

3.5.2 De la anorexie la isterie: analogii si diferente

Anorexia mentala ocupa in prezent aproate toate „serviciile” de psihiatrie si psihologie ale copiilor si adolescentilor. Ea a capatat alura unui autentic fenomen al societatii, care nu poate sa se repercuteze si in mijloacele mass-media. Patologie cu predominanta feminina, ea dezvolta un raport singular cu corpul, obiect al tuturor constrangerilor si provocarilor; ca si isteria, dar de o maniera diferita, anorexia duce la instalarea unei relatii particulare cu cei care pretind ca le pot trata. Am trecut oare de la spasmele isterice la slabirea prin anorexie?

Anorexia actualizeaza ideea ca o societate poate in acelasi timp sa suscite, sa permita exprimarea unei patologii date, prin reprimarea alteia.

Clinica isteriei se va modifica de-a lungul intregului secol XX: marile crize, atat de meticulos descrise de Charcot vor disparea, convulsiile spectaculoase devin rare si nu mai bantuie decat sectiile de neurologie, spasmele persista sub forme mult atenuate si anume sub forma crizelor de tetanie si spasmofilie. Din acest punct de vedere, anorexia perpetueaza punerea in scena – cu un oarecare grad de spectaculozitate – tipologia adolescentelor aflate sub luminile mass-media, scrise si televizate.

In maniera isteriei, cercetarea unei etiologii organice se imixteaza in campul anorexiei. Una din incercari a fost de a atasa o etiologie neurobiologica (59) anorexiei. Charcot incerca de asemenea, din punct de vedere anatomo-patologic, sa localizeze cauza isteriei.

Anorexia, ca si bulimia, au o prevalenta feminina neta. Ca si isteria, anorexica se deschide clinicii singulare a corpului, iar acolo unde isterica isi desfasura crizele, convulsiile, spasmele, anorexia isi exhibeaza „silueta” (59) – a se vedea scheletul. Si una si cealalta au o relatie particulara cu medicina si cu terapeutul (faimoasa provocare isterica (59)). In fata rezistentei la terapie, pacientele sunt deseori silite sa forteze simptomul precum si catastrofele care decurg din acesta.

Chiar si clasica sugestibilitate isterica, ce parea la prima vedere a fi opusul vointei incapatanate a anorexicei (59), poate avea ecou in incitarea sociala larg vehiculata de mijloacele media care pun accent pe suplete, regim si performanta.

Totusi, aceste analogii nu sunt suficiente pentru a identifica cele doua patologii, sau pentru a o asimila pe una celeilalte, lucru care poate duce la formularea intrebarilor de fond asupra rolului simptomului social si antropologic (59) jucat succesiv de isterica si de anorexica.

Corpul istericei este angajat in intregime in sublinierea limitelor, neputintelor functionale (simbol al castrarii). Problematica anorexicei sau a bulimicei se situeaza in jurul unei satietati imposibile, in care se poate recunoaste contrariul efectelor noii limite – imposibilitatea castrarii (59).

Isterica se foloseste de minunata indiferenta (Freud) si negare, ramane pasiva in fata simptomului, in timp ce anorexica isi neaga slabiciunea (fizica, supletea exagerata) si incearca sa o domine si sa o controleze.

„Acolo unde isterica incerca sa combata o ordine prestabilita in jurul unui partaj autoritar intre masculin si feminin, anorexica reuseste sa combata o disfunctie in cadrul careia domina rediferentierea si stergerea autoritatii. Anorexica poate trai fara sa manance, fara sa consume primul dintre obiecte, cel mai necesar si primordial, obiectul oral.” (59).

Particularitatea istericei din secolul precedent era de a face din corp un loc de protest si de denuntare, prin exhibitie. Ca si isterica, anorexica este atat victima unui sistem cat si combatanta acestuia.

3.6 Neintelegerea bolnavului

Locul subiectului in societate: acesta se simte deseori neinteles. Pacientii prefera ca boala lor sa aiba un nume. In ochii unora dintre bolnavi, aceasta recunoastere medicala trebuie sa fie, de asemenea, sociala, in special atunci cand se ia in considerare in proportie de 100% invaliditate la nivel socio-profesional. Lucru care ma duce cu gandul la faptul ca pentru unii bolnavi, indemnizatia de boala poate constitui un bonus terapeutic.

Medicina contemporana pare cu atat mai mult decisa sa identifice maladiile, ca raspuns la intrebarea pacientului: Ce am?. Sa fie oare societatea de consum cea care favorizeaza aceasta excludere, incitand activ la consumul obiectului?

Asociatiile de fibromialgie le sugereaza pacientilor o boala sau alta, dar clasificarea acestor boli s-a schimbat in acelasi timp cu numele diagnosticelor functionale, dar acesta a fost si cazul isteriei, sau al nevrozei.

Sa nu uitam ca termenul de nevroza (62) a fost folosit pana la sfarsitul secolului al XIX-lea pentru a defini o categorie foarte larga de tulburari care nu explicau o leziune a unui organ, si care, astfel, era  imputata unei dereglari functionale a nervilor care afectau functionarea viscerelor. In acest cadru foarte vast si imprecis au fost randuite maladiile care ar fi trebuit ulterior sa fie atasate unei anomalii organice precise. Bineinteles, acest cadru nosologic apartinea patologiei interne si nu avea nici  o legatura cu nebunia, si ca urmare cu tulburarile mentale pe care le descriau specialistii in acest domeniu.

Dar, pe masura ce cunostintele medicale au progresat, locul a fost cedat reclasarilor nosologice. Doar reziduuri, anumite tulburari functionale ale sistemului nervos (migrena, epilepsia), au rezistat mai mult timp acestei dezmembrari. Dar este isteria – asa cum a fost descrisa de Briquet si Charcot – cea care trebuie sa ramana paradigma unui astfel de tip de tulburari.

Cele doua fenomene, fibromialgia si anorexia, inaugureaza o era noua a expresiei singulare a isteriei.

[Total: 0    Average: 0/5]

Despre autor

Psiholog in Brasov, ofer servicii de psihoterapie in Brasov si servicii de psihoterapie in Bucuresti, servicii de consiliere de cuplu si terapie de cuplu.
Servicii psihologice : fobii, tulburari ale personalitatii, atacuri de panică, problemele depresiei, tulburari psihosomatice.

Nici un comentariu

Comenteaza

Primul cabinet privat infiintat in orasul Brasov, acum cu peste 10 ani de functionare si 800 de cazuri rezolvate.

Pentru programari :
0755.110.871 sau 0728.110.871
sau click aici pentru programare online

Noutati

Doriti o programare direct de la psiholog ?Apasa aici